Навчання є важливим етапом для жінок, які готуються до народження дитини. Особливо для тих, у кого це перший досвід.
Школа свідомого батьківства – це навчальний курс, який допомагає майбутнім батькам готуватись до народження дитини.
Ціль Школи епідуральної пункції – навчання лікарів техніці епідуральної пункції (муляж спини + епідуральний набір) з метою проведення ефективної анестезії та аналгезії.
Для кого підходить – анестезіологи ВРІТ та акушерські анестезіологи, які не володіють чи володіють в недостатньому обсязі технікою епідуральної пункції та катетеризації епідурального простору.
Лектори:
Дмитрієв Дмитро Валерійович, д.мед.н., професор, голова «Української асоціації регіонарної анестезії та терапії болю»
Лісний Іван Іванович, д.мед.н., професор, голова асоціації Enhanced Recovery After Surgery (ERAS UA), завідувач науково-дослідного відділення Національного інституту раку
Гріжимальський Євген Вікторович, к.мед.н., завідувач відділення анестезіології та інтенсивної терапії, пологовий будинок «Лелека»
Титаренко Наталя Василівна, к.мед.н., лікар-анестезіолог, експерт ДОЗ та реабілітації Вінницької ОДА за фахом «Анестезіологія», доцент кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та МНС ВНМУ ім. М.І. Пирогова
Навчання складається з двох частин:
Надається вичерпна інформація про:
По закінченню навчання учасники отримують сертифікати з 10 балами БПР.
Для бажаючих пройти навчання прохання звертатись за контактами:
Як проходять наші школи?
Школи проходять 1 раз на місяць.
Дату і місто для проведення школи анонсуємо за 1-2 тижні.
Вже було проведено 5 шкіл у містах: Київ, Івано-Франківськ, Вінниця, Львів.
Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги «Фізіологічні пологи» було затверджено Наказом Міністерства охорони здоров’я України 26 січня 2022 року № 170.
Тема знеболення пологів актуальна не один десяток років. З одного боку, прийнято вважати біль обов’язковим елементом народження дитини, а з іншого – відсутність больових відчуттів є сучасним стандартом ведення пологів.
У спільній заяві Американського товариства анестезіологів (ASA) та Американського коледжу акушерів і гінекологів (ACOG) наголошується, що немає жодних обставин, за яких жінка повинна відчувати сильний біль. Зокрема, питання вибору акушерським анестезіологом оптимального методу знеболення пологів було провідною темою телемосту «Партнерські пологи: акушергінеколог та анестезіолог» (м. Київ), який відбувся 29 червня.
Міждисциплінарний формат заходу забезпечили спікери різних спеціальностей: акушеригінекологи, анестезіологи, акушерські анестезіологи.
За матеріалами конференції «Партнерські пологи: акушергінеколог та анестезіолог».
Ключові слова: партнерські пологи, епідуральна аналгезія, місцеві анестетики, ропівакаїн.
Актуальні підходи до анестезіологічних аспектів знеболення в акушерстві представив у доповіді «Сучасна аналгезія пологів. Проблеми і перспективи» завідувач курсу акушерської реанімації кафедри акушерства, гінекології та репродуктології Національного університету охорони здоров’я України ім. П.Л. Шупика, КНП «Київський міський центр репродуктивної та перинатальної медицини», доктор медичних наук, професор Руслан Опанасович Ткаченко.
Доповідач наголосив, що, незважаючи на останні досягнення в галузі анестезіології, виражений больовий синдром за за візуальноаналоговою шкалою (ВАШ) (>70 мм) у першому періоді пологів відзначають майже 61% жінок, серед яких 32% осіб трактують біль як «дуже сильний». Дана обставина, безумовно, не може не позначитися на гормональному фоні жінки, що супроводжується підвищенням рівнів стресгормонів – кортизолу та адреналіну у крові майже вдвічі (Ткаченко Р.О., 2009). Як відомо, така потужна симпатоадреналова відповідь призводить до збільшення потреби організму в кисні, зокрема міокарда, оскільки коронарні судини надзвичайно чутливі до катехоламінів, що, у свою чергу, провокує гіпервентиляцію та гіперкапнію. Спазм судин при високих рівнях катехоламінів небезпечний порушенням кровообігу в матковоплацентарному комплексі з подальшими ознаками дистресу плода.
Стимуляція адренорецепторів матки при некупіруваному больовому синдромі веде до десинхронізації її скорочень та підвищення ризику розвитку аномалії пологової діяльності. Запобігти таким небезпечним явищам можна застосуванням сучасних підходів до знеболення пологів.
Актуальні підходи системного знеболення пологів включають сугестивну, опіоїдну, регіонарну та інгаляційну аналгезію. На сьогодні саме регіонарна аналгезія є найбільш ефективним методом знеболення пологової діяльності, оскільки дозволяє регулювати ступінь знеболення, може використовуватися протягом усіх періодів пологів і чинить мінімальний вплив на стан плода та породіллі (Casins M.J., 1994). Регіонарна аналгезія включає декілька варіантів знеболення, які можна об’єднати у два основні блоки: епідуральна та спінальноепідуральна аналгезія. Інші види є модифікаціями цих методик.
Основним міжнародним документом, який включає настанови знеболення у пологах, є гайдлайн для акушерської аналгезії 2016 року, виданий Американською асоціацією анестезіологів та Товариством акушерської анестезіології та перинатології (American Society of Anesthesiologist task force on obstetric anesthesia and Society for Obstetric anesthesia and perinatology, 2016).
Для українських фахівців основним нормативним документом є Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги «Фізіологічні пологи» (наказ МОЗ України від 26 січня 2022 р. № 170), у якому детально відображені не тільки лікарські аспекти проведення знеболення, а й робота з пацієнтами. Якщо жінка бажає регіонарного знеболення, лікар має повідомити її про ризики, переваги та можливі наслідки. Перед проведенням регіонарної аналгезії необхідно надати пацієнтці інформацію щодо епідуральної аналгезії, включаючи наступне:
Спікер зазначив, що, згідно з останніми протоколами, бажання жінки є достатнім аргументом для проведення епідуральної аналгезії. За наявності акушерських (двоплідна вагітність, прееклампсія, пологи у жінок із рубцем на матці) та анестезіологічних (складні дихальні шляхи, ожиріння) показань проводиться рання катетеризація епідурального простору.
Ключовими питаннями регіонарної аналгезії пологів є вибір техніки проведення, методу підтримки знеболення та основного діючого препарату – місцевого анестетика. Серед технік варто відзначити комбіновану спінальноепідуральну аналгезію, що забезпечує швидкий та тривалий знеболювальний ефект. Оптимальною схемою є призначення на початковому етапі (інтратекальне введення) препарату Лонгокаїн Хеві 0,5% 2,02,5 мг + фентаніл 20 мкг, потім епідурально – ропівакаїн (Ропілонг) 0,125% 10,0 мл + фентаніл 20 мкг.
Спікер наголосив, що час настання ефективного знеболення при використанні класичної епідуральної аналгезії становить 25 хв, натомість як при комбінованій техніці адекватне знеболення спостерігається на 58й хвилині. Майже 42% жінок під час проведення комбінованої спінальноепідуральної аналгезії не відзначали больового синдрому у пологах, що підтверджує високу ефективність даної техніки (Gambling D. et al., 2013).
До основних побічних ефектів комбінованої спінальноепідуральної аналгезії відносять наступні ускладнення:
Проте частота даних ускладнень є надзвичайно низькою: 49 випадків на 1 млн проведень епідуральної аналгезії. Більш часто спостерігаються транзиторні зміни нервової системи – 230257 випадків на 1 млн проведень (Macarthur A.J., 2008).
Режими введення анестетиків, застосовувані при епідуральній аналгезії, представлені в таблиці.
Таблиця. Режим введення анестетиків залежно від методу епідуральної аналгезії (Ткаченко Р.А., 2008)
| Препарат | Фракційне введення по 10 мл | Постійна інфузія |
| Лідокаїн | 0,75-1,5% розчин кожні 60-90 хв | 0,5-1% розчин зі швидкістю 8-15 мл/год |
| Бупівакаїн | 0,125-0,375% розчин кожні 60-120 хв | 0,0625-0,25% розчин зі швидкістю 8-15 мл/год |
| Ропівакаїн | 0,125-0,25% розчин кожні 60-120 хв | 0,125-0,25% розчин зі швидкістю 6-12 мл/год |
Професор Р.О. Ткаченко наголосив на перевагах однієї з модифікацій пролонгованої спінальної аналгезії – пацієнтконтрольованого знеболення, що забезпечує зниження дозування препаратів, частоти втручання анестезіологів, витрат місцевих анестетиків та частоти застосування вихідних акушерських щипців (Curry et al., 1994; Van der Veide et al., 2002). Високою якістю знеболення також характеризується комп’ютерінтегрована пацієнтконтрольована аналгезія (Lim Y. et al., 2006).
Важливим аспектом ефективної та безпечної аналгезії є застосування оптимального місцевого анестетика, який має відповідати наступним критеріям:
Спікер, зокрема, відзначив унікальні властивості сучасного місцевого анестетика ропівакаїну, який у високих концентраціях (7,5%) забезпечує адекватну анестезію й глибоку м’язову релаксацію при проведенні хірургічних втручань, а в низьких (2%) – переважно сенсорну блокаду для знеболення під час та після пологів, а також у післяопераційному періоді.
Ропівакаїн компанії «Юрія-Фарм» (Ропілонг) викликає менш виражений за інтенсивністю й менш тривалий моторний блок порівняно з бупівакаїном (Asik I. et al., 2002).
У якості ад’ювантів найкращі результати демонструють опіоїди (Vertommen et al., 1991; Polley et al., 1998):
Анестетики, у свою чергу, рекомендовано вводити в більшому об’ємі в низькій концентрації. Така аналгезія неускладнених пологів супроводжується мінімально можливим моторним блоком.
Таким чином, ідеальна стратегія регіонарної аналгезії пологів включає проведення комбінованої спінальноепідуральної аналгезії, або звичайної епідуральної аналгезії з підтримкою знеболення за допомогою інфузії й періодичного болюсу, або пацієнтконтрольованої безперервної аналгезії з використанням сучасних місцевих анестетиків. Зпоміж останніх найкращими профілем безпеки та ефективністю характеризується препарат Ропілонг («Юрія-Фарм») із діючою речовиною ропівакаїн, що забезпечує ефективне знеболення з мінімальним ризиком розвитку побічної дії як у матері, так і у плода.
Сучасні підходи до концепції знеболення під час партнерських пологів представила в доповіді «Акушерське партнерство: шлях пацієнтки у плануванні власних пологів» кандидат медичних наук, доцент кафедри акушерства та гінекології Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова, керівник Обласного перинатального центру КНП «Вінницька обласна клінічна лікарня ім. М.І. Пирогова Вінницької обласної ради» Інна Леонідівна Кукуруза.
Доповідач навела результати всеукраїнського онлайнопитування «Анкета для мам – 2015», яке показало, що чверть жінок залишилися незадоволені досвідом своїх пологів, а половина породіль не були достатньо залучені до ухвалення рішень під час пологів (https://pryrodni.org.ua/wpcontent/uploads/2018/05).
Такий досвід може носити не тільки емоційний характер, а й мати негативні наслідки в майбутньому. Згідно із британським дослідженням (Ayers S. et al., 2012), близько 30% жінок оцінюють власні пологи як психологічну травму (на основі критеріїв посттравматичного стресового розладу). Понад 5% породіль мають стресові розлади пролонгованого характеру у результаті цієї травмуючої події. Відомі також випадки посттравматичного стресового розладу в обох партнерів, що значно погіршує прогнози адаптації дитини в сім’ї та подальшого планування вагітності. Тому одне з головних завдань медичних працівників, зайнятих у сфері акушерства, – це зменшення ступеня перинатального стресу та максимальна підготовка батьків до появи дитини.
Доведено, що жінка формує своє ставлення до пережитого досвіду пологів на основі чотирьох факторів (Hodnett E.D., 2002):
Як відомо, саме некупіруваний больовий синдром та неналежна підтримка з боку оточення є основою негативного досвіду власних пологів у жінок. Специфікація надання медичних послуг при пологах 2020 року Національної служби здоров’я України відносить зниження больових відчуттів у жінки до основних заходів, яких потребує пацієнт. Інформування жінок та отримання згоди на проведення знеболення є ключовим елементом якісних пологів.
На жаль, сучасні лікарі стикаються з низкою невирішених питань стосовно того, хто й коли має надавати повноцінну інформацію щодо знеболення пологів, а також яким має бути обсяг інформації щодо ризиків епідуральної аналгезії у пологах. Як показує досвід зарубіжних колег, провести консультування та оформити інформовану згоду слід до початку пологів, незалежно від їх плану, наявності актуальної інформації, особливостей знеболення кесаревого розтину та пов’язаних із цим ризиків. Надання інформації у допологовому періоді поліпшує прогноз порівняно з інформуванням тільки у ході пологів, коли час для надання інформації та прийняття породіллею свідомого рішення є вкрай обмеженим.
Доповідач розвіяла міфи та спростувала основні помилкові твердження стосовно проведення знеболення у пологах. До одних із найпоширеніших хибних тверджень відносять кореляцію між проведенням знеболення та частотою кесаревого розтину. Натомість 40 рандомізованих клінічних досліджень довели, що епідуральна аналгезія не впливає на ризик кесаревого розтину, але асоціюється зі збільшенням частоти оперативних вагінальних пологів. Проте цей ефект відсутній у доказових даних досліджень, проведених після 2005 року, що відображає вдосконалення технік та медичного забезпечення для проведення епідуральної анестезії.
Ще один із відомих міфів – заборона застосування знеболення до відкриття шийки матки на 34 см. Як показало велике дослідження за участю понад 11 тис. жінок (Sng B.L. et al., 2014), ступінь відкриття шийки матки на момент виконання регіонарної анестезії не впливає на частоту кесаревого розтину та інших ускладнень із боку матері та плода. Також припинення епідуральної аналгезії в кінці першого періоду пологів не знижує ризик несприятливих наслідків.
Існує недостатньо доказів для підтвердження гіпотези щодо доцільності припинення епідуральної аналгезії наприкінці пологів із метою зниження частоти інструментального вагінального розродження та інших небажаних явищ (Torvaldsen S. et al., 2004).
Щодо міфів навколо безпечності препаратів стосовно плода спікер зазначила, що жоден із використовуваних сьогодні місцевих анестетиків для епідуральної аналгезії у пологах не чинить токсичного впливу на плід та новонародженого у терапевтичних дозах (ACOG, 2004). Крім того, спільна заява 2020 року Товариства акушерської анестезії та перинатології, Американського товариства анестезіологів, Товариства педіатричної анестезії, Американського коледжу акушерів і гінекологів, а також Товариства медицини матері та плода стверджує, що не існує достатніх доказів стосовно впливу епідуральної аналгезії на розвиток аутизму.
Міфи відносно збільшення розривів у породіль із застосуванням аналгезії також не отримали підтвердження в наукових даних. Епідуральна анестезія під час пологової діяльності не супроводжується збільшеним ризиком травмування промежини, що вимагає накладання швів (AnimSomuah M. et al., 2018).
Часто міф відносно небезпечності анестезії за наявності рубця на матці змушує жінок народжувати з вираженим больовим синдромом, при цьому епідуральна аналгезія при спробі вагінальних пологів після кесаревого розтину може стати безпечним і значущим доповненням без зростання ризиків оперативних пологів та розривів матки (GrisaruGranovsky S. et al., 2018).
При використанні аналгезії також відсутня кореляція зі стимуляцією пологової діяльності за допомогою окситоцину, оскільки не збільшується потреба у його використанні.
Згідно з даними метааналізу двох рандомізованих клінічних досліджень за участю понад 800 жінок, продемонстровано відсутність зв’язку між хронічним больовим синдромом у спині та проведенням епідуральної аналгезії (AnimSomuah M. et al., 2018).
Тому епідуральна аналгезія прийнята за золотий стандарт знеболення у пологах, безпечна як для матері, так і для плода, є основою концепції Ропістезії – сучасного методу епідурального знеболення пологів (https://ropistesia.com.ua). Даний підхід дозволяє жінці повноцінно оволодіти інформацією щодо методів знеболення у пологах і вчасно прийняти рішення задля уникнення негативних наслідків сильного больового синдрому та пов’язаних із цим ускладнень.
Про особливості взаємодії лікаря акушерагінеколога, анестезіолога, вагітної жінки та її партнера при плануванні та проведенні пологів докладно розповіла кандидат медичних наук, доцент кафедри хірургії, анестезіології та інтенсивної терапії Інституту післядипломної освіти Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця Катерина Юріївна Бєлка в доповіді «Епідуральна аналгезія та задоволення пологами: як бути успішним?».
Спікер зауважила, що пологовий біль є багатокомпонентним:
Сильний пологовий біль супроводжується цілою низкою ускладнень у матері та плода (Admon L., Zivin K., Dalton V., 2020):
Саме тому вкрай важливо і для акушерагінеколога, і для анестезіолога докласти максимум зусиль для зменшення цих наслідків. Ключовими передумовами, що дозволяють жінці відчути задоволення процесом пологів, є наступні:
Доповідач представила фрагмент локального протоколу знеболення пологів, що діє на базі КНП «Київський міський пологовий будинок № 5», який встановлює абсолютні та відносні показання до проведення знеболення, зокрема епідуральної аналгезії.
Абсолютними показаннями до проведення епідуральної аналгезії є:
Відносні показання до проведення епідуральної аналгезії включають:
Саме епідуральна аналгезія має доведену високу ефективність у зниженні больового синдрому – з 9 до 2 балів за ВАШ. Дана техніка використовується у 3064% випадків пологів в економічно розвинених країнах світу з підписанням інформованої згоди до пологів (Anesthesiology, 2004).
Серед представлених на ринку України лікарських засобів для проведення епідуральної аналгезії найкращий профіль безпеки має місцевий анестетик ропівакаїн. Комбінація 0,1% ропівакаїну із фентанілом у дозі 2 мкг/мл ефективно купірує пологовий біль та знижує частоту допоміжних вагінальних пологів (вакуумекстракція).
Варто пам’ятати, що важливою клінічною особливістю місцевих анестетиків є здатність викликати вибіркову блокаду чутливої та рухової активності. Порівняно з рацемічним бупівакаїном ропівакаїн забезпечує більш диференційовану блокаду – аналгезію з обмеженим та непрогресуючим моторним блоком (Овечкин А.М., 2019). Великим анестезіологічним досягненням є поява на фармацевтичному ринку України вітчизняного ропівакаїну, що представлений препаратом Ропілонг (компанія «Юрія-Фарм»). Він забезпечує знеболення пологів без ускладнень, зберігає м’язову рухливість та нормальну пологову діяльність при застосуванні методу епідуральної аналгезії. Ропілонг не впливає на м’язову та серцевосудинну системи, покращує фізичний та моральний стан жінки, на відміну від проведення пологів без знеболення. Це дозволяє породіллі почуватися комфортно, а лікарю – провести розродження без ускладнень. Тому Ропістезія – знеболення фізіологічних пологів Ропілонгом («Юрія-Фарм») стає дедалі поширенішою в акушерській практиці.
Застосування препарату Ропілонг дає змогу не лише забезпечити аналгезію з мінімальним моторним блоком, що не обмежує рухову активність пацієнта, а й зменшити використання опіоїдів, провести профілактику легеневих ускладнень, тромбозу глибоких вен і тромбоемболії легеневої артерії.
При введенні Ропілонгу зберігається перистальтика кишечника, що надзвичайно важливо у післяопераційному періоді.
Препарат представлений у двох концентраціях: 2% і 7,5%. Більш концентрований препарат використовується для проведення хірургічних втручань, кесаревого розтину (люмбальна епідуральна анестезія – 1520 мл/113150 мкг), що у терапевтичних дозах забезпечує швидке відновлення рухової активності та низький ризик системної токсичності.
Крім забезпечення медикаментозного знеболення пологів, компанія «Юрія-Фарм» прагне максимально доступно доносити до жінок інформацію щодо підготовки до них. З цією метою було створено вебсайт, присвячений сучасному методу анестезії – Ропістезії. Ця методика передбачає широку освітню підтримку та формування обізнаності про доступні методи знеболення фізіологічних пологів, створення партнерської та довірчої атмосфери між вагітною жінкою, акушеромгінекологом та анестезіологом із метою обрання конкретного методу знеболення пологів.
На сьогодні відсутність больових відчуттів – це сучасний стандарт ведення пологів, що у поєднанні з належною підтримкою з боку оточення є запорукою позитивного досвіду власних пологів у жінок.
Найбільш оптимальним методом знеболення пологів є епідуральна анестезія, а препаратом вибору – ропівакаїн. На фармацевтичному ринку України наявний препарат Ропілонг («Юрія-Фарм»), ропівакаїн у готовій для застосування формі.
Ропістезія – знеболення фізіологічних пологів Ропілонгом, яка має переваги перед іншими знеболювальними методиками:
Автори:
Підготувала Катерина Пашинська, газета «Здоров’я України, Тематичний номер № 3-4, 2022 р.
Практика безпечних та безболісних фізіологічних пологів стає в Україні дедалі популярнішою і є важливим елементом усвідомленого батьківства. Телеміст «Партнерські пологи: акушергінеколог та анестезіолог» (м. Київ), який відбувся 29 червня, зібрав на каналі YouTube вже більше 9 тис. переглядів. Дискусійною темою на телемості було право кожної жінки народжувати без болю та сучасні можливості безпечного медикаментозного знеболення. На сьогодні епідуральне знеболення пологів є золотим стандартом у світі. Одним із найсучасніших засобів для проведення епідуральної анестезії є ропівакаїну гідрохлорид, а відповідна методика знеболення пологів має назву Ропістезія.
За матеріалами конференції «Партнерські пологи: акушергінеколог та анестезіолог».
Ключові слова: фізіологічні пологи, епідуральна аналгезія, місцеві анестетики, ропівакаїн.
Психологічна травма під час пологів
Міждисциплінарний формат телемосту було розпочато доповіддю «Біль у пологах. Терпіння – як норма?», яку представив психіатр, психотерапевт та медичний психолог, завідувач кафедри медичної психології, психосоматичної медицини та психотерапії Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, доктор медичних наук, професор Олег Созонтович Чабан. Доповідач зауважив, що пологи з точки зору медицини – це звичайний, генетично запрограмований фізіологічний процес. Але, на жаль, протягом десятиліть у жінок формується досвід від пологів не тільки як від радісної події, пов’язаної з народженням дитини, а й як сильного психологічного переживання, спричиненого болем, якого неможливо уникнути у процесі розродження.
Пологовий біль надзвичайно складно оцінити за допомогою будьякої шкали, що застосовується для вимірювання больового синдрому іншого генезу. Болісний процес пологів завершується народженням дитини, тобто принципово протилежними емоціями, що призводить до виникнення незвичного феномену «радість через біль». Даний досвід має пікові відчуття та переживання при сильних переймах, проте дуже часто включає свідому оцінку жінкою поточних подій, тобто больовий синдром настільки сильний, що емоційна пам’ять мозку закарбовує це як негатив.
Біль є не просто результатом ушкодження, а й відображає безперервну двосторонню взаємодію біомедичних, психологічних та соціокультурних факторів.
Незважаючи на розвиток психотерапевтичних та неврологічних методик діагностики, пологовий біль є одним із важкодоступних для об’єктивної оцінки станів і може змінюватися за лічені хвилини, якщо больовий синдром не буде вчасно скоригований. Також біль у пологах формує свою окрему «пам’ять» переживань, що може призвести до формування свідомого ставлення жінки до народження дитини за типом «ніколи знову», тобто прирівнюється до психологічної травми, якої необхідно уникнути в майбутньому.
Доповідач навів результати шведського дослідження, у ході якого було проведено анкетування понад 2 тис. жінок і порівняно їхні спогади через 2 міс і через 1 рік після пологів. Отримані дані свідчили, що багато жінок не забувають своїх відчуттів: спогади про досвід народження дитини у 60% породіль залишалися однаковими як через два, так і через 12 міс. Лише третина матерів забули, наскільки болісним був перебіг пологів, натомість як 18% опитуваних жінок не забули інтенсивність пологового болю, і в їхній пам’яті пережиті відчуття лише посилилися 12 міс потому (Waldenström U., 2003).
Спікер наголосив, що біль – це не лише патофізіологічні реакції. Це також емоційне опрацювання власної реакції на досвід життя з болем, що супроводжується зниженням активності префронтальної кори, особливо передньої поясної звивини, і має відображення не тільки в момент дії больового синдрому, а й у майбутньому (Laurent H.K. et al., 2011).
До переживання надзвичайно сильного болю і страху у пологах додається й соціальна складова. Жінки значно більш емоційні, і досвід фізичного болю в них значно більший (менструальний цикл, вагітність, пологи), тому часто біль, який переносить жінка, ігнорується або йому приділяється неналежне значення. У результаті такі емоційні переживання із сильним болем, як фізіологічні пологи, часто призводять до розвитку післяпологової депресії, коли жінки бояться відкрити свої переживання, до замкнутості й невіри бути зрозумілими в колі сім’ї. Адже практика минулих десятиліть сформувала в них досвід народжувати, залишаючись сам на сам із болем. На щастя, сучасні підходи до інформування вагітних щодо технік знеболення, пояснення всіх актуальних аспектів проведення фізіологічних пологів та застосування ефективних методик знеболення з кожним роком показують все кращі результати у практиці акушерівгінекологів.
Сучасні стандарти знеболення пологів
Як досягти найкращих результатів у веденні вагітності та пологів із мінімальними ризиками травматизації психологічного стану породіллі внаслідок впливу больового синдрому при народженні дитини, розповіла завідувач кафедри акушерства та гінекології № 2 Тернопільського національного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України, доктор медичних наук, професор Світлана Миколаївна Геряк у доповіді «Надмірний біль під час пологів – одна з найяскравіших негативних подій у житті жінки».
Лікарі акушеригінекологи стверджують, що психологічний настрій породіллі є надзвичайно важливим. Природний спосіб народження, довіра до свого тіла, вміння розпізнати власні інстинкти значно допомагають зменшити больові відчуття на психологічному рівні. У жінки, яка психологічно не готова до народження дитини, у десятки разів вищий ризик розривів промежини, травмування дитини та ускладнень у пологах (від дискоординації до слабкості пологової діяльності, що може призвести до необхідності проведення кесаревого розтину). Больовий синдром при пологах є багатокомпонентним і може викликати у жінки не тільки порушення емоційного стану, а й функціональні та структурні зміни.
Раціональний підхід та вибір методу знеболення значно допомагають уникнути надмірного впливу на жінку даних чинників, позбавитися болю і правильно налаштуватися на процес пологів. На фізичному рівні страх болю під час пологів провокує м’язовий спазм, що призводить до багатократного посилення больових відчуттів, уповільнення перейм і потуг. Відчуття страху суттєво знижує больовий поріг, і, як наслідок, больовий синдром у породіллі значно посилюється.
Незважаючи на всі міфи про застосування анестезії під час пологів, вперше знеболення при народженні дитини природним шляхом було зареєстровано у 1847 році. Справжньої популярності пологи під наркозом набули у середині ХІХ століття, після того як англійська королева Вікторія народила під знеболенням двох дітей.
В Україні, відповідно до Уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги «Фізіологічні пологи» (наказ МОЗ України від 26 січня 2022 р. № 170), до основних етапів надання медичної допомоги вагітній жінці відносять використання медикаментозного знеболення за бажанням породіллі зменшити больовий синдром та неприємні відчуття при народженні дитини.
Спікер зауважила, що основною метою знеболення під час пологів є блокада чутливого компонента болю, за якої не відбувається пригнічення моторики матки. Це найкраще забезпечує саме епідуральна анестезія: блокада відбувається на рівні поперекових хребців, натомість рухові волокна, які беруть початок у торакальних сегментах спинного мозку зберігають свою активність.
У цьому плані загальні анальгетики лише притуплюють біль, вони недостатньо ефективні в усуненні сильного больового синдрому й не пригнічують високу симпатичну активність нервової системи. Регіонарна аналгезія є єдиним методом, що ефективно усуває біль, розриває хибне коло симпатичної активності та забезпечує відновлення пологової діяльності.
Професор С.М. Геряк наголосила на випадках, коли регіонарна анестезія є вкрай рекомендованою для успішного проведення розродження. До таких станів відносять:
– відсутність розкриття шийки матки та неефективні перейми;
– пологи на фоні високого ризику (прееклампсія, гіпертензія у вагітної);
– вагітність на фоні тяжкої екстрагенітальної патології;
– неможливість проведення загального знеболення;
– очікувана тяжка інтубація.
Ведення жінок при застосуванні епідуральної аналгезії передбачає моніторинг стану плода за допомогою аускультації серцебиття, проведення кардіотокографії та контроль вітальних показників породіллі.
Доповідач наголосила на важливому аспекті ведення природних пологів: епізіотомію та епізіорафію слід проводити під знеболенням, оскільки основним страхом жінки є отримання розривів або ризик оперативного втручання. Тому розродження без належного знеболення формує негативне ставлення не тільки щодо процесу пологів та народження дитини, який супроводжується сильним болем, а й до якості надання медичної допомоги. Жінка має бути впевнена, що за необхідності біль може бути послаблений, а всі додаткові маніпуляції будуть проведені максимально доцільно й безболісно. Тому епідуральну аналгезію як золотий стандарт знеболення пологів варто продовжувати до закінчення третього періоду пологів та будьякої необхідної маніпуляції з відновлення цілісності промежини. Згідно із протоколом, за відсутності народження плаценти протягом 30 хв після розродження під адекватним знеболенням проводять ручне відділення плаценти і вигнання посліду.
Відповідно до переліку послуг, які є безкоштовними при пологах та забезпечуються Національною службою здоров’я України, входять медикаментозне знеболення (епідуральна анестезія), інтенсивна терапія матері та дитини під час ускладнень, щеплення новонародженого за Національним календарем профілактичних щеплень, ліки та витратні матеріали з Національного переліку основних лікарських засобів, а також лабораторні та інструментальні методи обстеження у цілодобовому режимі.
Основними вимогами до медикаментозного знеболення при пологах є ефективне зниження болю та відсутність негативного впливу на організми матері й дитини. У якості лікарських засобів, які на сьогодні відповідають таким вимогам і можуть успішно використовуватися під час пологів, застосовуються ропівакаїн, бупівакаїн, лідокаїн. Найвищим профілем безпеки зпоміж них володіє місцевий анестетик ропівакаїн, який має наступні переваги:
Саме ропівакаїн серед всіх місцевих анестетиків має низьку системну токсичність та забезпечує диференціацію сенсорномоторного блоку – зменшення больового синдрому під час пологів зі збереженням рухової активності, що не перешкоджає розвитку перейм та запобігає ускладненням у післяпологовому періоді з меншим часом реабілітації породіллі.
Проведення епідуральної аналгезії за допомогою ропівакаїну – це не тільки знеболення, а й ефективний лікувальний засіб, що забезпечує контрольований перебіг пологів без моторного блоку, не зменшує відчуття потуг, зберігає рухову активність жінки. Для лікарів акушерів-гінекологів та анестезіологів важливим аспектом є можливість конвертувати аналгезію в анестезію за необхідності проведення кесаревого розтину.
Сучасна концепція знеболення із застосуванням епідуральної аналгезії як основної методики безпечного й безболісного ведення фізіологічних пологів із використанням ропівакаїну гідрохлориду має назву Ропістезії. Уся інформація щодо того, які права мають вагітні та як можна забезпечити комфортні пологи, є у відкритому доступі й представлена на веб-сайті https://ropistesia.com.ua.
Інформування вагітної про методи знеболення
Підходи до інформування та поширені міфи щодо аналгезії у пологах представила доцент кафедри акушерства та гінекології Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова, керівник Обласного перинатального центру КНП «Вінницька обласна клінічна лікарня ім. М.І. Пирогова Вінницької обласної ради», кандидат медичних наук Інна Леонідівна Кукуруза. Доповідач зазначила, що, за даними британського дослідження (Ayers S. et al., 2012), близько 30% жінок оцінюють власні пологи як психологічну травму (основа – критерії при посттравматичному стресовому розладі). Понад 5% породіль зазнають стресових розладів пролонгованого характеру у результаті даної травмуючої події. Тому одним із головних завдань медичних працівників є своєчасне інформування вагітної про сучасні методи знеболення та можливості їх застосування.
Інформування жінок та отримання згоди на проведення знеболення є ключовим елементом якісних пологів. Сучасні лікарі стикаються з низкою питань стосовно того, хто та коли має надавати повноцінну інформацію щодо знеболення пологів, а також яким має бути обсяг інформації щодо ризиків епідуральної аналгезії у пологах.
Як показує досвід закордонних колег, вкрай важливо провести консультування та оформити згоду до початку пологів, незалежно від їх плану. Варто надати жінці актуальну інформацію стосовно особливостей знеболення вагінальних пологів, кесаревого розтину та пов’язаних із цим ризиків.
Надання інформації в допологовому періоді поліпшує прогноз порівняно з інформуванням тільки у ході пологів, коли час для прийняття породіллею свідомого рішення є вкрай обмеженим.
Варто зауважити, що під впливом сильного больового синдрому у ході пологів жінка може нераціонально оцінити запропоновані методи або наполягати на більшому обсязі медичних засобів для зменшення болю, який набув максимальної інтенсивності. У цьому аспекті слід зазначити, що застосування низьких концентрацій місцевого анестетика під час проведення Ропістезії забезпечує поступовий та керований рівень знеболення, що більш ефективно й безпечно для жінки.
Так, численними дослідженнями було розвінчано десятки міфів і доведено наступне:
При стимуляції пологів окситоцином епідуральну анестезію можна розпочинати одразу після появи регулярних перейм, а проведення аналгезії при розкритті шийки матки від 3 до 5 см не викликає послаблення пологової діяльності. Місцевий анестетик краще вводити на фоні активної пологової діяльності та за відсутності дистресу плода.
Правове забезпечення знеболення у пологах
Спікер зауважила, що знеболення – це не лише етап надання акушерської допомоги, визначений Уніфікованим клінічним протоколом первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги «Фізіологічні пологи» (наказ МОЗ України від 26 січня 2022 р. № 170), але і право людини, гарантоване Конституцією України, Законом України «Основи законодавства України про охорону здоров’я» та Конвенцією про захист прав людини і основних свобод (Європейська конвенція).
Зниження больових відчуттів у жінки під час пологів виступає окремим пунктом у Специфікації надання медичних послуг за напрямком «Медична допомога при пологах» Національної служби здоров’я України від 2020 року.
На сьогодні епідуральна аналгезія вважається золотим стандартом усунення болю при природних пологах. Тому лікарі анестезіологи та акушери-гінекологи, незалежно від місця роботи та форми власності, мають створити всі умови для повної довіри пацієнтки не тільки по відношенню до технічного забезпечення пологів, а й щодо збереження та підтримки її психологічного стану, щоб мінімізувати вплив больового синдрому та запобігти формуванню у жінки негативного досвіду пологів. Епідуральну аналгезію для знеболення пологів можна проводити різними місцевими анестетиками, проте найбезпечнішим із них визнано ропівакаїн, який є компонентом сучасної методики знеболення та забезпечення комфортних пологів – Ропістезії.
Автори:
Підготувала Катерина Пашинська, газета «Здоров’я України, Тематичний номер № 3-4, 2022 р.
Біль під час пологів є потужним стресовим фактором, який негативно впливає на стан матері та дитини. У спільній заяві Американського товариства анестезіологів (ASA) і Американського товариства акушерів і гінекологів (ACOG) підкреслюється, що немає таких обставин, при яких жінка повинна відчувати сильний біль в той час, коли вона перебуває під наглядом лікаря. Для знеболення пологів можна використовувати весь спектр наявних лікарських засобів і немедикаментозних методик.
Ропістезія – це епідуральна анестезія з використанням ропівакаїну гідрохлориду для зменшення болю під час пологів з збереженням пологової діяльності за рахунок диференційованого сенсо-моторного блоку.
На фоні стресової реакції в організмі підвищується вироблення катехоламінів (адреналін, норадреналін), адренокортикотропного, антидіуретичного гормонів та ендорфінів. Підвищення рівня адреналіну призводить до дискоординації та зменшення маткових скорочень, а дія норадреналіну проявляється у звуженні судин матки і плаценти.
Для знеболення пологів можна використовувати весь спектр наявних лікарських засобів і немедикаментозних методик. Системна аналгезія пологів включає сугестивну аналгезію, наркотичні аналгетики, місцеву інфільтрацію, регіонарні блокади та інгаляційну аналгезію.
Питання про можливість знеболювання пологів методами нейроаксіальної аналгезії вирішується командою акушера-гінеколога та анестезіолога з врахуванням клінічних показників та побажань вагітної.
Дискусія про доцільність знеболення фізіологічних пологів вирішена на користь вагітних. У спільній заяві Американського товариства анестезіологів (ASA) і Американського товариства акушерів і гінекологів (ACOG) підкреслюється, що немає таких обставин, при яких жінка повинна відчувати сильний біль в той час, коли вона перебуває під наглядом лікаря.
Епідуральна анестезія – це «золотий стандарт*» знеболення пологів. Американська академія сімейної медицини стверджує, що бажання породіллі знизити свій рівень болю – вже є достатнім приводом для проведення знеболення.
Ропістезія – це епідуральна анестезія з використанням ропівакаїну гідрохлориду (Ропілонг®). Ропілонг зменшує пологовий біль без обмежень в руховій активності та зберігає нормальну пологову діяльність за рахунок диференційованого сенсо-моторного блоку.
Ропістезія пологів має ряд переваг перед іншими знеболюючими методиками:
Ропістезія передбачає широку освітню підтримку та формування обізнаності про доступні методи знеболення фізіологічних пологів, створення партнерської та довірчої атмосфери між вагітною жінкою, акушером-гінекологом та анестезіологом з метою обрання конкретного методу знеболення пологів.
Жінки мають народжувати без болю, а сльози хай будуть лише від першої зустрічі мами з новонародженою дитиною.
Ропістезія – невід’ємна частина фізіологічних пологів!
* Stefan Jochberger, Clemens Ortner, Klaus Ulrich Klein/ Pain therapy during labour/ Wien Med Wochenschr 2017 Nov;167(15-16) :368-373 DOI: 10.1007/s10354-017-0571-5
У статті розглянуто фармакологію деяких місцевих анестетиків та можливості їх застосування у різних галузях хірургії. Проаналізовано результати досліджень щодо ефективності й безпеки бупівакаїну та ропівакаїну. Показано, що ропівакаїн є сучасним препаратом із мінімальною кількістю побічних ефектів.
Нейроаксіальна анестезія, а також блокада периферичних нервів і сплетень стали невід’ємною частиною сучасної клінічної практики анестезіолога[22, 51], попри виявлені, пов’язані із цими методами знеболення побічні ефекти [22]. Завдяки низці переваг все більше визнання отримують різні методи місцевої та регіонарної анестезії, а використання подовжених катетерних технік для центральних і периферичних блокад визнано тепер стандартною технікою періопераційно- го ведення хірургічних хворих [16].
Бупівакаїн – високоліпофільний місцевий анестетик тривалої дії – є препаратом із групи амідів, що сьогодні використовується найчастіше. Молекулярна структура цього препарату характеризується асиметричним атомом вуглецю, що вказує на існування двох стереоізомерів (енантіомерів): S(–) і R(+). Однак комерційно доступний бупіва каїн є рацематом, тобто еквімолярною суміш шю обох енантіомерів.
Аналізуючи етіологічні механізми кардіо-токсичності, викликаної місцевими анестетиками, із метою пошуку альтернативних, менш токсичних речовин, що складаються з одного енантіомеру, дослідники зосередили увагу на препаратах групи амідів [48]. У результаті цих зусиль було отримано нові місцеві анестетики тривалої дії – ропівакаїн та левобупівакаїн.
Бупівакаїн і ропівакаїн за своєю хімічною структурою дуже схожі на похідні піпеколоксилідиду, який було вперше синтезовано у 1957 році [9]. У молекулі ропівакаїну чоти ривуглецевий бічний ланцюг при атомі нітрогену піперидинового циклу бупіва-каїну замінений на тривуглецевий. Отже, ропівакаїн є моногідратом гідрохлоридної солі 1-пропіл-2,6-піпеколоксилідиду. Порівнюючи бупівакаїн із ропівакаїном, можна помітити відмінності у фізико-хімічних характеристиках, зокрема в молекулярній масі та ліпофільності, цих пропілових і бутилових аналогів. Бупівакаїн має найвищу молекулярну масу серед місцевих анестетиків із групи амідів і є найбільш ліпофільним препаратом, що важливо з огляду на початок його дії та її тривалості, а також на токсичність цього препарату.
Крім того, похідні піпеколоксилідиду є хіральними ліками, оскільки їх молекули містять асиметричний атом вуглецю, тобто можуть мати ліву та праву конфігурацію. У клінічній практиці бупівакаїн використовується як рацемічна суміш лівого та правого ізомерів, а ропівакаїн – як одиночний S(–)-ізомер із чистотою 99,5% [51].
Під час розробки нових амідів тривалої дії варто зважати на той факт, що більшість амідних місцевих анестетиків є хіральними молекулами. Хіральність – це властивість об’єкта бути несумісним зі своїм дзеркальним відображенням. Інакше кажучи, коли молекула має хіральний центр, можна отримати дві тривимірні структури (стереоізомери) з однаковими атомами й характером зв’язків, які відрізняються розміщенням у просторі. Як приклад, саме через хіральність права рука не поміщається зручно в рукавичці для лівої руки. Енантіомери (пара стереоізомерів) мають ідентичну хімічну будову й атомні зв’язки, але різну просторову орієнтацію атомів, що їх утворюють. Оскільки вони оптично активні, стереоізомери можна диференціювати за їхнім впливом на обертання площини поляризованого світла на право- (обертання за годин-никовою стрілкою, RС) або лівообертальні (обертання проти годинникової стрілки, SК) [9]. Більшість органічних молекул є хіральними. Така властивість зазвичай визначається наявністю атома вуглецю, зв’язаного із чотирма різними замісниками. Хоча фізико-хімічні властивості таких молекул ідентичні, існують значні відмінності у їх взаємодії з біологічними рецепторами, конформація яких сприяє зв’язуванню з однією, а не іншою формою. Це важливо для місцевих амідних анестетиків, оскільки було продемонстровано, що лівообертальний ізомер має менший потенціал системної токсичності, ніж правообертальний[1,9]. На основі таких спостережень було розроблено та впроваджено у клінічну практику два нових місцевих анестетики тривалої дії – левобупівакаїн та ропівакаїн. Обидва ці препарати отримують у вигляді одного ліво обертального ізомеру, а не як рацемічну суміш ліво- і правообертальної форм лікарського засобу.
Крім нижчої розчинності в ліпідах ропівакаїн характеризується і значно нижчою системною токсичністю, якщо порівнювати з бупівакаїном [19, 36]. Максимальна доза бупівакаїну становить 150 мг, тоді як максимальна доза ропівакаїну є значно вищою. В експериментах на тваринах показано, що максимальна доза для пропілпохідного ропівакаїну майже вдвічі вища, ніж доза, описана для бупівакаїну.
Ропівакаїн характеризується меншим обсягом розподілу, більшим плазмовим кліренсом і значно коротшим періодом напіввиведення, ніж бупівакаїн [28].
Ропівакаїн виводиться внаслідок інтенсивного метаболізму у печінці, і лише 1% дози виводиться в незміненому вигляді із сечею людини. Метаболіти, що продукуються в мікросомах печінки людини, були ідентифіковані як 3’-гідроксиропівакаїн ( 3’-ОН Rop), 4’-гідроксиропівакаїн ( 4’-ОН Rop) та 2’,6’-піпеко локсилідид (РРХ) [15]. Як і більшість амідних місцевих анестетиків, ропівакаїн метаболізується переважно у печінці цитохромом Р450, представленим сімейством мікросомальних ізоферментів: до 3’-ОН Rop за допомогою цитохрому Р450 (СYР) 1А2 та до N-деалкільо ваного метаболіту, РРХ, здебільшого за допомогою СYР 3А4 [37].
Помічено, що завдяки значній схожості фізико-хімічних властивостей ропівакаїну та бупівакаїну час від моменту введення препарату до початку його дії, тривалість нейрональної блокади, активність і сенсорно-моторна диференціація обох анестетиків суттєво не відрізняються. У лабораторних дослідженнях було показано, що початок блокади у разі використання ропівакаїну настає дещо швидше, ніж при анестезії бупівакаїном [2]. Причинами такої тенденції є нижча ліпофільність ропівакаїну та нижча спорідненість його зв’язування з екстра-нейрональними ліпідами й тканинами, що призводить до більш швидкої доставки цього препарату до місця дії в нерві [32, 33, 51]. Отже, вищий ступінь диференціальної блокади ропівакаїном у низьких концентраціях і його здатність викликати дозозалежну моторну блокаду дає цьому препарату значні клінічні переваги. Залишається не до кінця вивченим питання, чи є нижча розчинність ропівакаїну в мієліні мотонейронів єдиною причиною його вищої диференціальної блокади, чи на цей показник впливає використання чистого оптичного пропілпохідного S-ізомеру.
Роль ропівакаїну при спінальній анестезії ще повністю не оцінена, і багато експертів сходяться на тому, що все ще існує необхідність у більш детальних клінічних дослідженнях, які б порівняли ропівакаїн з іншими місцевими анестетиками тривалої дії при спінальній анестезії з точки зору підбору дози та оцінки клінічної ефективності препаратів [48, 49].
Епідуральна анестезія місцевими анестетиками тривалої дії (особливо при використанні продовженої епідуральної інфузії) вважається ефективним та безпечним методом лікування післяопераційного болю.
Подовжена інфузія 0,2% ропівакаїну забезпечує хорошу аналгезію при пологах (початкові болюси 10-18 мл, що супроводжуються продовженою інфузією зі швидкістю 4-10 мл/год [6], яка зумовлює мінімальний моторний блок [7, 10]. Така методика, як пацієнт-контрольована епідуральна аналгезія (ПКЕА) з 0,2% ропівакаїном, була такою ж ефективною, як і безперервне введення 0,2% ропівакаїну (8 мл/год), при цьому моторна блокада була значно менш виражена у групі ПКЕА [42, 43].
Метааналіз, у якому було порівняно ефекти ропівакаїну та бупівакаїну під час пологів, показав, що використання ропіва каїну було пов’язане зі значно частішими спонтанними вагінальними пологами, меншою кількістю розроджень інструментальним шляхом і кращими неонатальними оцінками [50].
Ефективність безперервної епідуральної інфузії ропівакаїну оцінювалася в численних дослідженнях у хворих, які перенесли ортопедичні та абдомінальні операції. У рандомізованих дослідженнях оцінювали необхідність додаткового призначення опіоїдів упродовж 24-72 год після операції. Було встановлено, що епідуральна інфузія ропівакаїну 0,1-0,3% зі швидкістю 10 мл/год знижувала дози морфіну РСА (patient control analgesia) після абдомінальних та ортопедичних операцій. Ступінь моторної блокади також виявився дозозалежним, із максимумом, що спостерігається у пацієнтів, які отримували 0,3% ропівакаїн [5, 34].
Періопераційна інфільтрація м’яких тканин місцевими анестетиками тривалої дії застосовується з метою зменшення інтенсивності післяопераційного болю. Одним із показників ефективності анестетика при інфільтраційній анестезії є тривалість дії, яка залежить від швидкості регіонарного кровотоку. Експериментальні дослідження на тваринах показали, що підшкірна інфільтрація ропівакаїну в низьких концентраціях порівняно з бупівакаїном суттєво знижує шкірний кровотік [2, 27, 35]. За даними досліджень [12, 13], додавання адреналіну значно збільшувало тривалість дії і бупівакаїну, і ропівакаїну, але, що цікаво, при цьому ропівакаїн зменшував судинозвужувальні ефекти адреналіну порівняно з бупівакаїном. Можливо, це дає підстави припустити, що ропівакаїн може зменшувати інтраопераційну крововтрату на відміну від бупівакаїну.
Ефективність інфільтраційної анестезії ропівакаїном у зменшенні післяопераційного болю була продемонстрована у численних дослідженнях. Так, було показано, що передопераційна інфільтрація 0,25% ропівакаїну значно знизила інтенсивність післяопераційного болю після відкритої холецистектомії та герніопластики порівняно з такими ж об’ємами 0,125% ропівакаїну. Час до першого запиту додаткового анальгетика значно збільшувався при використанні 0,25% ропівакаїну [25]. Іншими авторами також підтверджено позитивний ефект інфільтраційної анестезії при таких операціях, де було показано, що 0,2%, 0,5% та 0,75% розчини ропівакаїну забезпечували однаково ефективну аналгезію після лапа роскопічної холецистектомії. Крім того, вища пікова концентрація у плазмі крові реєструвалася тоді, коли застосовували 0,75% розчин ропівакаїну, при цьому пікові рівні не перевищували порогового значення токсичності з боку центральної нервової системи (ЦНС) [29].
Swennen C. та співавт. (2017) проаналізували вплив інтраопераційного застосування ропівакаїну на рівень післяопераційного болю під час проведення декомпресійних операцій на хребті. Результати дослідження показали, що інфільтраційна анестезія рани 0,25% розчином ропівакаїну при переломах тораколюмбального відділу хребта асоціюється із тривалим анальгетичним ефектом (24 год) при одночасному зменшенні потреби в опіоїдах та НПЗП [11].
Нещодавнє проспективне дослідження B. Wang et al. (2020) продемонструвало, що у пацієнток із односторонньою мастектомією інфільтраційна анестезія операційної рани 0,5% розчином ропівакаїну достовірно знижувала інтенсивність больового синдрому через 6, 12, 24 та 36 год після операції (р0,0005) порівняно з пацієнтками контрольної групи. Загалом, у пацієнток основної групи спостерігалася менша тривалість госпіталізації та більш швидке відновлення моторної функції верхньої кінцівки. Автори дослідження також зробили висновок, що інфільтраційна анестезія ропівакаїном у місці встановлення післяопераційного дренажу є ефективним та безпечним методом профілактики хронізації болю, що значно підвищує якість життя пацієнток після мастектомії [26].
Як підсумок, ці дослідження показують, що інфільтраційна анестезія ропівакаїном ефективна в забезпеченні достатнього знеболення, принаймні в найближчому післяопераційному періоді.
Ропівакаїн у концентрації 0,2-0,5% можна рекомендувати для інфільтраційної анестезії, а нижчі концентрації препарату (≤0,125%), за даними більшості досліджень, вважаються неефективними. Також не рекомендовано його введення у разі кінцевої анестезії (тобто у тканини з кінцевим артеріальним кровопостачанням) у зв’язку з його легким судино-звужувальним ефектом.
Ропівакаїн є безпечнішим місцевим анестетиком при інфільтраційній анестезії в ортопедії, коли йдеться про хондропротективний ефект. Так, в експериментальному дослідженні [24], гіпотеза якого полягала у тому, що такі місцеві анестетики, як лідокаїн, бупівакаїн та ропівакаїн, пошкоджують хондроцити людини in vitro, було виділено й культивовано первинні хондроцити колінних суглобів людини (середній вік донорів – 61,2 року), до яких додавали місцеві анестетики. За даними флуоресцентної мікроскопії, встановлено збільшення кількості мертвих клітин після додавання 1% або 2% розчину лідокаїну та бупівакаїну, але не ропівакаїну. Кількість життєво важливих хондроцитів значно зменшилася після додавання бупівакаїну, 1% або 2% розчину лідокаїну і без значних змін при введенні ропівакаїну. Дані показали, що лікування місцевими анестетиками справді спричиняє пошкодження клітин хондроцитів людини in vitro. Ропіва каїн, імовірно, є місцевим анестетиком із найнижчим токсичним потенціалом для хондроцитів людини, що може робити його препаратом вибору в ортопедії.
Як ефективний місцевий анестетик ропівакаїн зарекомендував себе при блокаді периферичних нервів верхньої та нижньої кінцівок. У проспективному рандомізованому подвійному сліпому дослідженні [17], у якому порівнювали ропівакаїн та бупівакаїн під час комбінованої блокади сіднично-стегнового нерва, було показано, що підвищення концентрації ропівакаїну з 0,5 до 1,0% не вплинуло на частоту успішної анестезії, однак при цих концентраціях скоро-тився латентний період початку блокади, що подовжувало післяопераційну аналгезію.
Подібні ефекти були показані й при блокаді верхніх кінцівок, коли порівнювали ропівакаїн та бупівакаїн. Було показано, що при блокаді аксілярного сплетення з використанням ропівакаїну 7,5 мг/мл (300 мг) та бупівакаїну 5 мг/мл (200 мг) не виявлено значних відмінностей у часі початку та тривалості блокади, але використання 40 мл ропівакаїну 7,5 мг/мл викликало блокаду пахвового сплетення вищої якості, ніж 40 мл бупівакаїну 5,0 мг/мл [38]. Büttner B. et al. (2017) показали, що комбінація загальної анестезії з УЗД-контрольованою блокадою периферичних нервів 0,2% розчином ропівакаїну зменшує тривалість післяопераційного болю та прискорює виписку пацієнтів після амбулаторних артроскопічних втручань на верхніх і нижніх кінцівках [20].
Іншими авторами [8] було показано клінічні особливості перебігу анестезії пахвового плечового сплетення з використанням двох різних концентрацій (0,5 та 0,75%) ропівакаїну та 0,5% бупівакаїну. Якість анестезії була кращою саме у разі використання ропівакаїну. У дослідженні оцінювали інтра-операційні потреби в опіоїдах та загальну задоволеність хворих якістю знеболювання. Було виявлено значні відмінності в ефективності між двома концентраціями ропівакаїну. Так, автори зробили висновок, що 0,75% ропівакаїн не дає значних переваг, тому 0,5% ропівакаїн можна використовувати для виконання блокади пахвового плечового сплетення та для післяопераційної терапії з такою ж ефективністю, як і 0,75% ропівакаїн.
Що стосується додавання адреналіну до ропівакаїну для блокади периваскулярного підключичного плечового сплетення, то така комбінація не вплинула на фармако-кінетичні властивості ропівакаїну при його використанні. Отже, додавання адреналіну до ропівакаїну не є необхідним для продовження післяопераційної аналгезії [21].
Як підсумок, ропівакаїн не менш ефективний, ніж бупівакаїн, при блокаді периферичних нервів із точки зору якості, післяопераційної тривалості знеболювання, анестезії та моторної блокади. Щодо часу початку сенсорної та моторної блокади, ропівакаїн навіть може мати деякі переваги над бупівакаїном, демонструючи аналогічний фармако-кінетичний профіль. Його мінімальна ефективна анестетична концентрація становить 0,5%, а користь від збільшення концентрації до 0,75% або 1% залишається суперечливою.
При блокаді периферичних нервів необхідне застосування високих доз бупівакаїну чи ропівакаїну. Тому токсичний потенціал цих агентів становить особливий інтерес при регіонарній анестезії. У дослідженні на добровольцях, які отримували інфузію 10 мг/хв ропівакаїну або бупівакаїну, ознак токсичного впливу на ЦНС було значно менше при застосуванні ропівакаїну, ніж бупівакаїну. Середня доза ропівакаїну становила 124 мг порівняно з 99 мг бупівакаїну [44].
ЦНС є однією з основних мішеней токсичної дії місцевих анестетиків. Щодо етіології токсичного впливу останніх на ЦНС було висловлено припущення про двоетапність процесу [48]. Спорідненість більшості таких препаратів до гальмівних нейронів призводить до депресивного ефекту при першому потраплянні в лімбічну систему, дозволяючи збудливим нейронам діяти безперешкодно і створюючи стан збудження, який завершується генералізованими судомами. При вищих рівнях місцевого анестетика уражаються всі нейрони, що є причиною глобальної депресії ЦНС і, зрештою, нульової електрокардіографії, що клінічно проявляється як кома та серцево-судинний колапс. Під час безперервного чи періодичного введення місцевих анестетиків токсичний рівень цих препаратів можна прогледіти через недостатній розвиток ознак системної токсичності. Ця межа токсичності є індивідуальною в кожного пацієнта залежно від віку, типу захворювання та швидкості інфузії.
Більш складними та зі значно вищим ризиком для пацієнтів є побічні ефекти з боку серцево-судинної системи через місцеві анестетики тривалої дії, оскільки міокард є кращою цільовою ділянкою для цих ліків. Смерть від токсичної дії місцевих анестетиків відбувається здебільшого через розвиток тяжких порушень ритму серця як наслідок кардіо депресії [40]. Вище вже було зазначено, що S(–)-ізомери як ропівакаїну, так і бупівакаїну проявляють значно менший депресивний ефект, ніж R(+)- ізомери та рацемічні суміші [46]. Було виявлено з вико-ристанням ізольованої моделі серця, що S(–)-ізомери ропівакаїну мають меншу кардіодепресивну дію, ніж рацемічний бупівакаїн [18].
У дослідженнях на тваринах показано, що кардіо- і нейротоксичність бупівакаїну була майже вдвічі вищою, ніж ропівакаїну [19, 23]. Крім того, реанімація після зупинки серця після токсичної дії ропівакаїну була значно успішнішою, ніж після бупівакаїну та левобупівакаїну, що, ймовірно, доводить, принаймні в дослідженнях на тваринах, що ропівакаїн є найбезпечнішим місцевим анестетиком тривалої дії. На підставі цих результатів можна зробити висновок, що ропівакаїн дуже схожий із бупівакаїном, тому виникає питання про те, чи можна виправдати підвищення вартості нових препаратів на підставі відсутності клінічних даних щодо відмінностей у їхній ефективності. Однак у літературі достатньо доказів того, що ропівакаїн (лівий ізомер) менш токсичний, ніж рацемічний бупівакаїн. Оскільки токсичний потенціал ропівакаїну знижений, то для появи ознак системної токсичності потрібні більш високі концентрації у плазмі крові та дози, а також він демонструє мінімальний вплив на серце після прояву токсичності для ЦНС. Крім того, ймовірність успіху серцево- легеневої реанімації, що спостерігається після введення тваринам токсичних доз, є набагато вищою, ніж після інтоксикації бупівакаїном. Це означає, що ропівакаїн має явний потенціал для зниження тяжкості токсичних ефектів, спричинених передозуванням або ненавмисним внутрішньосудинним введенням.
Відповідно, у тих ситуаціях, у яких використовуються мінімальні дози місцевого анестетика, за практично повної відсутності ризику системної токсичності (наприклад, спінальна анестезія), бупівакаїн залишається строго рекомендованим, особливо з урахуванням того, що гіпербаричні препарати ропівакаїну у продажу відсутні. Більше того, хоча додавання глюкози може виконуватися безпосередньо анестезіологом для отримання гіпербаричних розчинів, змішування ліків, що вводяться спінально, потенційно може знизити безпеку інтратекальної ін’єкції й не має широко застосовуватися. Використання ропівакаїну для спінальної анестезії не дає жодних клінічно значущих переваг.
Однак у тих клінічних ситуаціях, у яких потрібні великі об’єми та швидкості інфузії (наприклад, епідуральна анестезія/аналгезія або блокада периферичних нервів), й особливо при виконанні блокади нижніх кінцівок, при якій необхідно заблокувати більше одного нерва для забезпечення повної анестезії/аналгезії прооперованої кінцівки, слід рекомендувати використання нових лівих енантіомерів через їх знижений токсичний потенціал.
Теоретична перевага ропівакаїну над бупівакаїном полягає в більш сильній диференціації сенсорних/моторних блоків, особливо при використанні низьких концентрацій у післяопераційному періоді. Однак необхідно також враховувати, що ропівакаїн може бути менш ефективним, ніж бупівакаїн, через його нижчу розчинність у ліпідах. Проте ці відмінності істотно не впливають на його клінічну ефективність, а використання відповідних концентрацій цих місцевих анестетиків тривалої дії призводить до однакового збереження рухової функції.
Хоча було показано [4], що частота токсичного впливу на ЦНС та серцево-судинну систему, спричиненого ненавмисним внутрішньосудинним введенням або помилковим передозуванням місцевих анестетиків, досить низька (1 на 40 010 епідуральних блокад), проте під час регіонарної анестезії та аналгезії зберігається відсоток небезпечних для життя ситуацій, які сьогодні можна вирішити за допомогою безпечніших анестетиків, таких як енантіомер ропівакаїну.
Якщо все ж таки відбувається катастрофічне масивне передозування місцевого анестетика, то потрібне раннє та агресивне симптоматичне лікування, особливо це стосується серцево-судинної системи. Хоча судоми є небажаним клінічним проявом, із ними можна впоратися безпечно, без будь-якої незворотної шкоди для пацієнта. Більш складними є серцево-судинні ускладнення, оскільки досі не знайдено чарівної формули реанімації при порушенні кровообігу, включаючи ліпідну реанімацію після серцево-судинного колапсу, викликаного місцевими анестетиками.
Ропівакаїн нині є найбільш безпечним місцевим анестетиком тривалої дії, що використовується у клінічній практиці, оскільки він переноситься в більш високій дозі і його плазмова концентрація викликає менш виражені клінічні симптоми з боку ЦНС порівняно з бупівакаїном. При дозах ропівакаїну, що викликали симптоми інтоксикації з боку ЦНС, серцево-судинні зміни та, зокрема, пригнічення провідності, діастолічної та систолічної функції, були менш вираженими ніж у разі використання бупівакаїну. Ситуацій передозування анестетиком краще уникати, ніж лікувати, і використання ропівакаїну, особливо у поєднанні з належною клінічною технікою, може допомогти зменшити кількість цих катастрофічних ситуацій. Серцево-судинні колапси, спричинені ропівакаїном, можна успішно лікувати без незворотних ушкоджень [30, 41].
У сучасній регіонарній анестезії та аналгезії, як в амбулаторних умовах, так і в хірургічних стаціонарах, принципове значення надається ефективності та безпеці місцевих анестетиків. Ропівакаїн – це сучасний місцевий анестетик із найбільш оптимальними фармакокінетичними властивостями й найменшим спектром побічних ефектів із боку серцево-судинної системи та ЦНС. Ропілонг (ропівакаїну гідрохлорид) від корпорації «Юрія-Фарм» незабаром з’явиться на фармацевтичному ринку України у трьох формах випуску: Ропілонг розчин для інфузій 2 мг/мл, Ропілонг розчин для ін’єк-цій по 7,5 мг/мл та 10 мг/мл, що суттєво розширить арсенал лікарських засобів для забезпечення якісної анестезії та аналгезії.
Література:
Повний список літератури знаходиться в редакції.
Реґіонарна анестезія широко використовується в акушерській практиці та у багатьох випадках є методикою вибору. Вона включає нейроаксіальну анестезію (спінальну, епідуральну, комбіновану спінально-епідуральну, епідуральну з пункцією твердої мозкової оболони), реґіонарні блоки (наприклад, TAP-блок, QL-блок, ESP-блок, пудендальний блок тощо), а також місцеву інфільтраційну анестезію, яка використовується як для знеболення маніпуляцій, так і для післяопераційного знеболення. Правильний вибір локального анестетика, його дози і концентрації має принципове значення в акушерській анестезіології, оскільки необхідно забезпечити максимально якісну блокаду з мінімальними побічними ефектами на організм роділлі та плода.
Реґіонарна анестезія та аналгезія є методикою вибору у більшості клінічних ситуацій в акушерстві, включа- ючи анестезію для кесаревого розтину, знеболення пологів, післяопераційного знеболення, а також неакушерських хірургічних втручань у вагітних жінок. Широке застосування нейроаксіальної анестезії для кесаревого розтину дозволило значно знизити материнську смертність, пов’язану з ускладненнями загальної анестезії, такими як невдала інтубація та аспірація шлункового вмісту. Реґіонарна анестезія у вагітних жінок повинна бути застосована у всіх випадках, де це можливо, на відміну від загальної анестезії [1]. Однак побічні ефекти реґіонарної анестезії також можливі, зокрема, високий або тотальний спінальний блок, системна токсичність локальних анестетиків, а також невдала блокада. Тому при виборі препарату для проведення реґіонарної методики необхідно ретельно враховувати його фармакокінетичні та фармакодинамічні особливості, профіль безпеки та токсичності, швидкість настання та тривалість дії, а також фармакоекономічну складову лікування.
Існує ряд характеристик препарату для реґіонарної анестезії, задовільнивши які, він може називатися“ідеальним місцевим анестетиком”. Вони включають:
відсутність системної токсичності;
відсутність місцевої токсичності;
селективність;
швидкий початок дії;
адекватну тривалість дії;
не викликати алергічних реакцій;
не вимагати консервантів та стабілізаторів для зберігання.
На жаль, як і для загальної анестезії, не існує ідеального локального анестетика, який міг би одночасно задовільнити всі вищевказані вимоги. На ринку України доступні такі локальні анестетики, які використовуються в акушерстві: лідокаїн, бупівакаїн та ропівакаїн. І залежно від клінічної ситуації ми можемо обрати той чи інший препарат, який відповідатиме основним вимогам щодо безпеки, якості та ефективності.
Нейроаксіальні методики (епідуральна аналгезія, комбінована спінально-епідуральна та епідуральна аналгезія з пункцією твердої мозкової оболони) є “золотим стандартом” знеболення пологів у сучасному світі [2]. Важливими вимогами її проведення є диференційований блок (сенсорна блокада з мінімальним моторним блоком), мінімальні гемодинамічні ефекти, мінімальне трансплацентарне проникнення та низька токсичність препарату, оскільки токсичний ефект локальних анестетиків може бути шкідливим як для матері, так і для плода. В сучасних умовах лідокаїн не використовується для знеболення пологів, оскільки він викликає найбільший моторний блок та гемодинамічну нестабільність. Більше того, сучасні автори [3] рекомендують уникати лідокаїну навіть для проведення тест-дози, віддаючи перевагу “робочому розчину” бупівакаїну чи ропівакаїну. Ці препарати, навіть у відносно невеликих дозах, також мають потенціал для виявлення інтратекального розташування епідурального катетера [4]. Бупівакаїн та ропівакаїн є найбільш оптимальними препаратами для знеболення пологів, і для мінімального моторного блоку необхідно використовувати концентрації не вище 0,1 % і 0,17 %, відповідно [3]. Використання ропівакаїну порівняно з бупівакаїном може дати додаткові переваги стосовно моторного блоку та потенційної токсичності. Деякі автори показують, що ропівакаїн порівняно з бупівакаїном має кращий профіль безпеки, нижчу кардіотоксичність, а також нижчий потенціал щодо моторного блоку [5, 6]. Нижчий моторний блок пояснюється тим, що ропівакаїн менш ліпофільний, ніж бупівакаїн, тому слабше проникає крізь мієлінову оболонку товстих A моторних волокон [5]. Також є дані про те, що ропівакаїн рідше викликає гіпертермію в пологах порівняно з бупівакаїном [7], що також є додатковою перевагою.
У більшості випадків кесарів розтин проводиться в умовах спінальної анестезії, препаратом вибору для якої є гіпербаричний бупівакаїн у дозі 8–12 мг у поєднанні з ліпофільними опіоїдами (фентаніл, суфентаніл). Лідокаїн інтратекально вводити не рекомендується у зв’язку з короткою тривалістю дії, а також підвищеним ризиком розвитку транзиторних неврологічних симптомів [9].
Для проведення епідуральної анестезії для кесаревого розтину вибір локального анестетика залежить від того, наскільки швидко необхідно розпочати анестезію. Лідокаїн забезпечує найвищу швидкість на- стання епідуральної анестезії [10] з-поміж локальних анестетиків, доступних на ринку України. Для збільшення швидкості настання анестезії лідокаїн зазвичай вводиться з ад’ювантами, такими як натрію гідрокарбонат і фентаніл. Також до лідокаїну додають адреналін у співвідношенні 1 : 200 000 для подовження тривалості дії анестезії [10]. Таким чином, оптимальним робочим розчином лідокаїну для швидкого настання епідуральної анестезії буде лідокаїн 2 % 20 мл + натрію гідрокарбонат 8,4 % 2 мл + адреналін 100 мкг. Основну дозу потрібно вводити не одномоментно, а порційно, з періодичним визначенням висоти сенсорного блоку, щоб уникнути високого спінального блоку. Оптимальною висотою сенсорної блокади для операції кесаревого розтину є рівень Т4 [11]. Бупівакаїн та ропівакаїн використовуються для проведення епідуральної анестезії для кесаревого розтину. Метааналіз [12], опублікований у Британському журналі анестезії, дає наступні висновки: “Якщо швидкість початку анестезії є важливою, то розчин лідокаїну з епінефрином, з або без додавання фентанілу, здається оптимальним. Якщо якість епідурального блоку — на першому місці, тоді рекомендовано розчин ропівакаїну 0,75 %. Бупівакаїн та левобупівакаїн 0,5 % виявилися найменш ефективними розчинами”. У своїй власній практиці ми вико- ристовуємо лідокаїн для кесаревого розтину І категорії ургентності (там, де це можливо), а для ІІ, ІІІ і ІV категорій – ропівакаїн 0,75 %. Кесарів розтин І категорії ургентності в багатьох випадках можливо провести в умовах епідуральної анестезії (хоч це і не зазначено у вітчизняних протоколах), використовуючи лідокаїн з ад’ювантами, якщо у пацієнтки вже встановлений епідуральний катетер [13]. Втім, згідно з чинним законодавством, в Україні єдиним дозволеним методом анестезії для кесаревого розтину І категорії ургентності є виключно загальна анестезія [14].
“Золотим стандартом” післяопераційного знеболення після кесаревого розтину є інтратекальний морфін [15] у дозі 100–150 мкг. З цією ж метою він може бути введений епідурально, в дозі 2 мг [16], коли проводилася “чисто” епідуральна анестезія. Але є ситуації, коли немає можливості або небажано вводити опіоїди нейроаксіально – наприклад, при кесаревому розтині в умовах загальної анестезії, або наявності факторів ризику депресії дихання у пацієнтки, таких як ожиріння або обструктивне апное сну [17]. В таких випадках якісне післяопераційне знеболення дозволяють проводити регіонарні блокади, такі як TAP-блок, QL-блок, ESP- блок, блок піхви прямого м’яза живота, ilioinguinalisiliohypogastricus nerve block, інфільтраційна аналгезія рани, а також подовжена епідуральна аналгезія [18, 19]. Небхідно зазначити, що міофасціальні блокади в акушерстві потребують введення великих об’ємів ло- кального анестетика, особливо враховуючи той факт, що вони завжди проводяться з двох сторін. TAP-блок потребує в середньому 20 мл локального анестетика, а QL та ESP – до 30 мл з кожного боку. Тому при виборі препарату та його дози необхідно враховувати потенційну системну токсичність і дотримуватися максимально допустимих доз. Основні препарати, які використовуються з цією метою, включають бупівакаїн та ропівакаїн. “Класична” максимальна разова доза бупівакаїну для регіонарних блокад становить 2 мг/кг, а для ропівакаїну – 3 мг/кг. Але ці дози не можуть бути універсальними, тому що різні місця блоку по-різному васкуляризовані, і швидкість всмоктування в системний кровотік, відповідно, різна [20]. Також потрібно враховувати фізіологічні зміни вагітних, які сприяють розвитку системної токсичності [21]. Підвищений рівень прогестерону сенситизує нервові волокна до блокади локальними анестетиками, включаючи й іннервацію міокарда, тому кардіодепресивний ефект локальних анестетиків більш імовірний. Також часто у вагітних наявна гіпопротеїнемія і зниження афінності локальних анестетиків до білків плазми крові, що підвищує концентрацію їх вільної фракції в крові. Підвищення серцевого викиду, що особливо виражене наприкінці вагітності, сприяє швидшому всмоктуванню локальних анестетиків у кровоносне русло. Вищевказані фактори необхідно враховувати при виборі дози локального анестетика для проведення блокади.
Проаналізувавши нашу роботу за 2020 рік, а це 2 314 пологів, з яких 72 % знеболень різними варіан- тами епідуральної аналгезії, та біля 200 периферичних блоків (TAP-блок, QL-блок, ESP-блок) для післяопераційного знеболення в гінекології та акушерстві, ми дійшли таких висновків:
Література